“沒有必要去問為什么，時間也不應該花在抱怨上。”從事輸液器經銷業務的張未，聽聞同行對醫療器械行業變化的抱怨后說， “這就是個趨勢，應該想的是怎么應對，去解決。”

張未所說的趨勢，是包括輸液器在內的醫療器械，經監管之手，其流通環節正在逐步整合。醫療器械經由生產企業、經銷商，流通到醫院或零售藥店，最終到達患者手中。近一年以來，中小型經銷商的利潤空間明顯被擠壓，大型流通企業則視此為行業變革帶來的商業機會，不斷并購各地經銷商，并成立新公司搶占地盤。

大企業為主導，將是醫療器械流通領域的必然趨勢。

造成這一行業變化的驅動因素有很多。一位大型流通企業的器械板塊負責人對《財經》記者說，監管部門嘗試推進一些器械的信息可追溯，從生產到終端希望全流程可查，這導致器械生產企業對經銷商的軟、硬件要求越來越高；醫院在挑選器械的配送商時，常常對企業規模、實力提出要求，中小企業無門可入；銷售費用的規范性愈加受重視，大企業的合規做得更好。

國家藥監局《2018年度藥品監管統計年報》顯示，截至2018年11月底，全國醫療器械生產企業1.7萬家，但二、三類醫療器械經營企業達到51.1萬家。

體溫計、血壓計、醫用紗布、一次性輸液器、骨科植入鋼釘等，是這50多萬家器械經營企業常見的產品。在調整期中，大型流通企業加速跑馬圈地。留給中小型經銷商的選擇是，要么靠向生產企業，要么投靠大型流通企業。

當然，更多的從業者還抱著觀望的態度，隨著形勢的變化，內心各有各的考量和盤算，有抱怨，有不解，有接受，也有新的機會。

醫療器械商業公司，有的規模非常小，很多公司只為一家醫院供貨，甚至只經營一種設備，公司多且分散。這樣一個商業化競爭的行業，正經歷著明顯的結構調整。“說變革這樣的詞有點太大了，現在是正在經歷變化的過程。”一位耗材中小型經銷商對《財經》記者概括。

醫療器械經由生產企業、經銷商，流通配送分銷到醫院或零售藥店，最終到達患者手中。業內公認的是，器械流通這一領域，國企和大型民營企業正在提升市場占有率，逐漸成為行業主導，不僅負責分銷、物流等傳統業務，還建立起數據處理的智能化服務平臺。這些多元化服務的提供者，即被上下游合作方統稱為器械流通平臺，如華潤、國藥、九州通等。

器械生產企業以及合作的經銷商們意識到，產品若想進入醫院，已經很難繞開這些大型的流通平臺了。

掣肘因素之一，在于醫院及衛生主管單位做出的選擇。例如，陜西中醫藥大學第二附屬醫院的耗材配送企業招標在今年4月發布，要求投標人注冊資金不低于1000萬元，與5家以上三級醫院合作過；若投標高值耗材配送，企業年銷售額須在2000萬元以上，門檻非常高。

這不是孤例，此前河南省鄭州市、江蘇省泰州市、山東省淄博市等多地衛健委或醫院，都對流通企業的年銷售額、倉儲面積、注冊資金等提出高要求。

原本經銷商想把耗材直接賣給醫院，但正是由于醫院對流通配送企業的高要求，導致這些中小經銷商被遠遠地拒之門外，大企業得以入圍。

醫院的精挑細選，導致國企及大企業的流通平臺具有天然優勢。在商業環境下，一方的優勢一旦形成，與各方的博弈中就必然有落下風者。

一位國產植入類耗材從業者對《財經》記者提起，產品若想在更多的公立醫院里鋪開，這類大型流通平臺不僅繞不過去，而且矛盾點還在于，每個流通平臺各有其覆蓋的優勢醫院，不可能覆蓋全部——企業篩選出想進入的醫院，有的要通過這個平臺，有的要通過那個平臺，不能夠只投靠一家然后一勞永逸，還唯恐有得罪另一方之嫌。

從收費情況看，據《財經》記者了解，大型流通平臺的收費多集中在3％-10％的區間，往往由生產或經銷商這一方來支付。具體的差別，則在于流通平臺是否提供了墊款的服務。

公立醫院占據著絕對的市場份額優勢，這導致其成為強勢的采購方，回款慢早已飽受詬病。不同地區醫院的回款速度不一樣，最快的三個月回款，慢的甚至要一年才能回款。一位醫療設備經銷人士告訴《財經》記者，這對于現金不充裕的經銷商來說，資金周轉恐有困難。

上述從業者說，如果大型流通平臺參與其中幫助墊款，在平臺與醫院的合同簽訂后，平臺就可以把全款付給經銷商或生產企業。比如平臺方幫助墊款六個月，則按照此前與經銷商的約定，支付平臺費加財務費用；如果醫院在回款賬期六個月后仍拖延，那么每增加一個月，平臺也按此前約定，增加相應的收費。

整合是大勢所趨。與其他國家相比，中國的醫療器械批發企業數量偏高，例如美國的醫藥商業，基本被麥克森、康德樂和美源伯根這三個企業掌控。

醫療器械流通領域目前尚無規模座次的權威排行榜，不過根據部分企業公布的器械收入，行業情況可窺知一二。《財經》記者根據公開資料查閱到，前幾家分別是國藥控股（1099.HK），2018年醫療器械部分收入494.74億元；瑞康醫藥（002589.SZ），2018年醫療器械板塊配送業務營收128.76億元；九州通（600998.SH）醫療器械與計生用品板塊，2018年的銷售收入112.21億元。

大型器械流通企業已然開啟了跑馬圈地。一位大型流通企業從業者說，器械的品類太多，規則又細又雜，一家企業要想覆蓋很多，是比較困難的；何況器械在銷售完成后，仍需要售后服務，諸如培訓使用方法、更換零部件維修等，如果沒有專業化的團隊提供服務，很難做得好。既然每家企業從事的品種都比較有限，那么對大型流通企業來說，向各地企業發起并購，顯然是一條捷徑。

器械流通行業普遍認為的龍頭，國藥控股，是央企國藥集團的核心企業之一。2018年7月，國藥控股從國藥集團收購中國科學器材有限公司60％股權，這家中國最大的醫療器械分銷公司，至此歸于國藥控股麾下。受益于這起并購及自身業務增長，國藥控股2018年醫療器械部分的收入較去年同期增長29.99％。

從山東起家的瑞康醫藥，則正把銷售網絡擴展到全國。2018年瑞康醫藥年報上重大股權投資32項，其中31個涉及器械業務；此外，還有若干個對當年業績影響較小的新設、收購而來的子公司。

九州通的業務版圖中，將醫療器械與計生用品歸為一個板塊，2018年該板塊的銷售收入較上年同期增長60.85％。九州通醫療器械集團有限公司在2018年收購或新設成立了在沈陽、青海、河南、安徽、廣西、天津等16家子公司，擴大市場覆蓋范圍。

此外，上海醫藥（601607.SH）在2018年以5.76 億美元收購康德樂馬來西亞 100％股權，通過這家公司間接擁有其在香港、中國境內設立的全部中國業務。華潤醫藥（3320.HK）在2018年報中提出，加速發展醫療器械分銷業務，但并未公布器械領域的營收情況。2018年6月，A股器械企業塞力斯披露與華潤的一則合作消息，其中提到，截至 2017年底，華潤醫藥商業集團器械公司完成銷售63.8億元。

九州通董秘林新揚告訴《財經》記者，從市場容量看，從業者比較看好器械整合的前景，這是由于國外的器械與藥品市場規模相仿，而中國器械市場與藥品相比，大概只到后者的30％。加之，器械的品種太多，很多仍是以醫院為主體進行招標采購，整體上非常分散，因而存在著商業整合的機會。

藥品的今天就是醫療器械的明天，原因在于兩者有很多相似的問題，而藥品的監管早于器械，更有借鑒意義。為簡化藥品流通環節、減少層層盤剝而推行的“兩票制”，就是一個明顯的例子。

2018年藥品購銷“兩票制”方案在全國逐步落地，引發行業震動。按監管機構要求，藥品從生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票，以此擠壓流通環節。利潤縮減，導致有的藥品經銷個體商戶因難以周轉資金而退出；但從國家藥監局的統計來看，2018年藥品經營許可證持證企業數量，以及批發企業數量，較上年同期并無減少，反而略有增加。

相比之下，器械流通環節的調整節奏則更為緩和，國家衛健委、財政部等發通知提到2018年逐步推行高值醫用耗材購銷“兩票制”。心臟起搏器、冠狀動脈支架、人工瓣膜，以及骨科植入類的人工關節等，均屬此列。各地進度不一，比較明確的如陜西省去年11月推行耗材“兩票制”，12月福建省高值耗材執行“兩票制”，也有多省尚未通知。

一位大型影像設備廠商人士也印證了上述情況，他告訴《財經》記者，器械流通環節的調整對小型的器械、耗材會有影響，這些產品的流通環節多而復雜，類似藥品；大型器械則影響不大。

在耗材流通領域的“兩票制”趨勢下，一位經銷商告訴《財經》記者，產品從生產企業給流通企業算一票，流通企業給醫院算一票。實際情況中，生產企業往往通過經銷商，將產品傳遞到流通企業，解決方案是生產企業開給流通企業的發票中包含經銷商的利潤。經銷商獲取自己的利潤則以其他方式，例如，生產企業開一家銷售公司，經銷商從這家公司里把利潤流出。

部分耗材經銷商已經隱隱感受到壓力。上述經銷商對《財經》記者分析，行業整合的目的在于國家要提高耗材配送過程的質量。

“利潤肯定是會影響的，現在已經體現出來了。”張未告訴《財經》記者，因為中間環節的壓縮，現在大家都在想各種辦法，以保留利潤，甚至已經不求增長，能夠持平就很好了。

盡管如此，耗材經銷商們也并未停止經營、退出市場。張未說，正在運轉的一個企業，哪怕規模不大，但也會具備一定的資金實力，當遇到政策性調整的時候，企業不會坐以待斃，而是尋求更多的合作方式活下去。實際上經銷商的身份是可以轉換的，或者和生產企業合作，如雙方合資成立公司，對外則可以以生產企業的身份與下游去談；或者與大型流通平臺合作。

這也許不能算掙扎，而是摸索。在這一過程中，規模較小的物流商、經銷商，要么尋求大企業合作，要么被收購兼并，集中度提高的趨勢明顯。

至于尋求哪座“靠山”，不同經銷商的解題思路不一樣。以2017年統計結果看，中國已經有各類醫療衛生機構數量為98.66萬家，其中醫院數量為31056家，基層醫療衛生機構則是醫院數量的30多倍，面對這樣一個龐大的市場，以及各地的耗材流通政策，經銷商多采取的是一事一議的方式。

也正因器械市場的復雜性，雖然器械流通愈加集中于大企業之手，但這些企業想要取得強勢的市場支配地位，從根本上改寫行業格局，仍需要不斷地收購、合作以及利益博弈。

生產企業、經銷商、流通企業和醫院，這四者的關系有時相互制約，有時也需相互配合。

《財經》記者多方了解到，如果生產企業手握獨家品種，則掌握優勢地位，因為整個市場的定價權在其手中，僅需要流通平臺提供配送等服務。如果某家經銷商與很多生產企業合作，同時又掌握醫院資源，那么經銷商就會相對強勢。

當企業的產品僅僅是競爭品種，有競品、可替代，需要流通企業去推廣，這時大型流通企業就占有優勢地位，并會獲得比較好的收益。如果醫院很強勢，可能指定經銷商經由特定的流通平臺將產品送進醫院，不同的醫院、地區，習慣于使用的方式不盡相同。

從保證耗材質量安全的角度看，上述從業者分析，耗材從生產企業到消費者手中的整個流程，國家是要追溯的，在“兩票制”下，如果全國打通，國家稅務機關基本上可以掌握同一個注冊證、同一款產品在各個環節中的具體金額，如果要控制流通環節的加價，就有了抓手。

業內普遍認同，“控費”是器械流通領域今后的主題。國企、民營大型企業為主的流通格局，與眾多中小型企業分割的格局相比，顯然前者更有利于監管。

對于患者來說，這場流通領域的整合目前對終端價格幾無影響。由于器械的品類太多，各地采購方式不一，即便大型流通企業從業者，在被問及終端的價格是否因整合而變化時，也顯出茫然。“你沒法說有什么變化。總體上應該說，醫療器械產品的價格還是比較穩定的。”

那么患者能否使用到始終如一的產品？答案是不一定。張未分析，醫院用量較小的耗材，如果經銷商的利潤空間被壓縮，可能會導致經銷商選擇折扣力度更大的替代品進院，患者使用的產品會與此前有一定差別，難說是最好的。

器械流通這門生意逐漸成為大企業主導，這有助于行業秩序的監管，但長期來看，降價才是患者最為關心的，尤其高值耗材。如何抵達這一天，患者們仍在期盼。